Precision Intestinal Nutrition

Jefo Meeting LATAM - 2022

JEFO MEETING LATAM

FORMULARIO DE REGISTRO / FORM REGISTRATION

GUEST INFORMATION / INFORMACIÓN

Last name / Apellidos

Name / Nombre

Date of birth / Fecha de nacimiento

Passport date of issue / Fecha de emisión del pasaporte

I need a visa / Necesito una visa

Yes / Sí No

Marital Status / Estado Civil

Phone / Teléfono

Company / Compania

Occupation / Ocupación

Full address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Country / País

Zip code / Código Postal

E-mail / Correo electrónico

Food allergies or restrictions / Alergias o restricciones alimentarias

Other important allergies / Otras alergias importantes

Medical issue we should be aware of ? / ¿Padece alguna enfermadad crónica?

COMPANION INFORMATION / INFORMACIÓN ACOMPANHANTE

Last Name / Nombre del cónyuge

First Name / Apellido del cónyuge

Child No.1 name / Nombre del hijo No.1

Child No.2 name / Nombre del hijo No.2

Food allergies or restrictions / Alergias o restricciones alimentarias

CONTACT IN CASE OF EMERGENCY / CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Name / Nombre

Lastname / Apellido

Country / País

Phone / Teléfono

Relation to you / Parentesco

INSURANCE INFORMATION / INFORMACIÓN SEGURO MÉDICO

Medical insurance company / Compañía de seguro médico

Primary insured name / Nombre del asegurado principal

Plan name or Coverage type / Nombre del plan o tipo de cobertura

Insurance number / Número de póliza

Phone / Teléfono

* Por favor asegúrese de tener la cobertura de seguros apropiada para su viaje. Debido al desarrollo de la pandemia actual es imprescindible que su seguro médico cubra gastos relacionados con COVID 19.

* Please make sure you have the proper insurance coverage for your trip. Due to the current pandemic, it is essential that your medical insurance covers expenses related to COVID 19.

INFORMACIÓN DE VIAJE / TRAVEL INFORMATION

Did you already buy a flight ticket? / ¿Usted ya tiene un vuelo?

Yes / Si No

*If you haven’t bought your flight tickets yet, please send us your flight itinerary so we could organize your transfers

Si aún no tiene sus vuelos por favor envíenos su itinerario a la brevedad posible para poder coordinar sus traslados.

Arrival date / Fecha de llegada

Flight number / Número de vuelo

Airport Arrival (name) / Aeropuerto de Llegade (name)

Departure date / Fecha de salida

Flight departure number / Número de vuelo de salida

Airport departure (name) / Aeropuerto de salida (nombre)

Passport Number / Número de pasaporte